बच्चों में रेबीज़ के एक्सपोज़र के बाद प्रोफिलैक्सिस पर विशेषज्ञ की सहमति (2025 संस्करण)

बच्चे रेबीज़ के जोखिम के लिए उच्च जोखिम वाली आबादी में से हैं। बच्चों की शारीरिक और मनोवैज्ञानिक विशेषताओं के साथ-साथ कमजोर आत्म-सुरक्षा क्षमता के कारण, उनके सिर, चेहरे या शरीर के कई स्थानों पर गंभीर काटने का खतरा होता है, जिससे बीमारी शुरू होने का खतरा अधिक होता है। इसके अलावा, बच्चों में रेबीज के लिए पोस्ट-एक्सपोज़र प्रोफिलैक्सिस (पीईपी) की घाव प्रबंधन, अनुप्रयोग में अपनी विशेषताएं हैंरेबीज के टीके, और निष्क्रिय टीकाकरण एजेंट। चीन में बच्चों में रेबीज के लिए पीईपी के अभ्यास में असंगत अनुभूति और गैर-मानकीकृत प्रबंधन की वर्तमान समस्याओं का समाधान करने के लिए, चीनी प्रिवेंटिव मेडिसिन एसोसिएशन की रेबीज रोकथाम और नियंत्रण कार्य समिति, चीन मेडिकल रेस्क्यू एसोसिएशन की पशु चोट उपचार शाखा, और बीजिंग इंटीग्रेटिव मेडिसिन एसोसिएशन की पशु चोट और तीव्र संक्रामक रोग रोकथाम और उपचार शाखा ने प्रासंगिक घरेलू विशेषज्ञों का आयोजन किया। देश और विदेश में नवीनतम शोध साक्ष्यों की व्यापक पुनर्प्राप्ति और मूल्यांकन के आधार पर, और प्रासंगिक मानदंडों और दिशानिर्देशों के संदर्भ में, चीन में बच्चों में रेबीज के लिए पीईपी के नैदानिक ​​​​अनुभव के साथ मिलकर, यह सर्वसम्मति चीन में बच्चों में रेबीज के लिए पीईपी के प्रबंधन स्तर में व्यापक सुधार के लिए तैयार की गई थी।

प्रस्तावना

रेबीज़ एक ज़ूनोटिक संक्रामक रोग है जो रबडोविरिडे परिवार के जीनस लिसावायरस के वायरस के संक्रमण के कारण होता है, जो आमतौर पर रेबीज़ वायरस के संक्रमण के कारण होता है [1]। रेबीज की विशेषता ज्यादातर विशिष्ट नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ होती हैं जैसे कि हाइड्रोफोबिया, एयरोफोबिया, ग्रसनी मांसपेशियों में ऐंठन और प्रगतिशील पक्षाघात। वर्तमान में, कोई प्रभावी नैदानिक ​​उपचार पद्धति नहीं है। एक बार जब बीमारी विकसित हो जाती है, तो मामले की मृत्यु दर लगभग 100% होती है, जो मानव जीवन और स्वास्थ्य के लिए गंभीर खतरा पैदा करती है [2]। रेबीज़ एक्सपोज़र से तात्पर्य किसी पागल जानवर, संदिग्ध पागल जानवर, या मेज़बान जानवर द्वारा काटे जाने, खरोंचने, या श्लेष्म झिल्ली या टूटी हुई त्वचा को चाटने से है, जिसकी स्वास्थ्य स्थिति निर्धारित नहीं की जा सकती है, या खुले घाव या श्लेष्म झिल्ली सीधे लार या ऊतक से संपर्क करते हैं जिसमें रेबीज़ वायरस हो सकता है [3]। रेबीज के लिए पोस्ट-एक्सपोज़र प्रोफिलैक्सिस (पीईपी) मुख्य रोकथाम और नियंत्रण उपाय है, जिसमें घाव प्रबंधन, रेबीज टीकाकरण और रेबीज निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों का उपयोग शामिल है। मानकीकृत पीईपी प्रबंधन रोग की शुरुआत को रोक सकता है [4]।

अंटार्कटिका को छोड़कर, रेबीज़ सभी महाद्वीपों पर प्रचलित है। डब्ल्यूएचओ का अनुमान है कि हर साल लगभग 59,000 लोग रेबीज से मर जाते हैं। एशिया और अफ़्रीका रेबीज़ के लिए अत्यधिक स्थानिक हैं जहाँ सबसे अधिक मौतें होती हैं। एशिया में प्रति वर्ष लगभग 30,000 रेबीज मौतें होती हैं, भारत में इस रोग का बोझ सबसे अधिक है, यहां प्रति वर्ष लगभग 20,000 मौतें होती हैं [2,5]। 2007 के बाद से, चीन में रेबीज की रोकथाम और नियंत्रण कार्य ने चरणबद्ध प्रगति हासिल की है, देश भर में लगातार 17 वर्षों से रिपोर्ट किए गए मामलों में गिरावट आई है। हालाँकि, 2024 में, देश भर में कुल 167 मामले दर्ज किए गए, 2023 की तुलना में 36.9% की वृद्धि, यह दर्शाता है कि ट्रांसमिशन गतिशीलता या रोकथाम और नियंत्रण प्रभावशीलता बदल गई है [6]।

रेबीज-स्थानिक क्षेत्रों में, कुत्ते के काटने से होने वाला रेबीज संक्रमण ज्यादातर बच्चों में होता है [7-9]। साथ ही, बच्चों में भी रेबीज़ की संभावना अधिक होती है। आंकड़ों के अनुसार, रेबीज के लगभग 40% मामले एशिया और अफ्रीका में 15 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होते हैं [10]। 2005 से 2024 तक चीन में रेबीज के मामलों की जनसांख्यिकीय विशेषताओं पर एक अध्ययन के अनुसार, 6-20 वर्ष आयु वर्ग में 14.9% मामले थे, जो दूसरे स्थान पर थे [6]। चूँकि वर्तमान में चीन में बच्चों के लिए पीईपी को विशेष रूप से संबोधित करने के लिए कोई विशेष और व्यापक दिशानिर्देश या मानदंड नहीं है, इस सर्वसम्मति का विशेषज्ञ समूह, नैदानिक ​​​​अभ्यास के साथ देश और विदेश में मौजूदा साक्ष्य-आधारित चिकित्सा साक्ष्य के आधार पर, नैदानिक ​​​​कार्य के लिए वैज्ञानिक और मानकीकृत सिफारिशें प्रदान करने के लिए चीन में बच्चों में रेबीज के लिए पीईपी की प्रासंगिक सामग्री पर आम सहमति पर पहुंचा।

I. सर्वसम्मति विकास के तरीके

इस सर्वसम्मति की विकास टीम में आपातकालीन सर्जरी, संक्रामक रोग की रोकथाम और नियंत्रण, और पशु चोट निदान और उपचार सहित चीन में प्रासंगिक पेशेवर क्षेत्रों से चुने गए 132 विशेषज्ञ शामिल थे, जो सर्वसम्मति के विकास में भाग लेने के इच्छुक थे। टीम के सदस्यों में प्रमुख विशेषज्ञ, लेखन विशेषज्ञ, समीक्षा विशेषज्ञ और कार्यकारी सचिव शामिल थे।

प्रमुख विशेषज्ञों के मार्गदर्शन में, लेखन विशेषज्ञों ने व्यवस्थित रूप से देश और विदेश में प्रकाशित बच्चों में रेबीज के लिए पीईपी से संबंधित साहित्य की खोज की, चीन में नैदानिक ​​​​अभ्यास और चिकित्सा चिकित्सकों के साथ साक्षात्कार के साथ संयुक्त रूप से, और अंततः इस सर्वसम्मति से संबोधित किए जाने वाले नैदानिक ​​​​प्रश्न प्रणाली की स्थापना की।

लेखन विशेषज्ञों ने पीआईसीओ सिद्धांत (पी: जनसंख्या/रोगी, आई: हस्तक्षेप, सी: नियंत्रण/तुलना, ओ: परिणाम संकेतक) के आधार पर नैदानिक ​​प्रश्नों का संरचित विश्लेषण किया और व्यवस्थित साहित्य पुनर्प्राप्ति के लिए व्यापक रूप से मुक्त शब्दों और विषय शब्दों का उपयोग किया। साहित्य डेटाबेस खोजा गया: पबमेड, वेब ऑफ साइंस, एल्सेवियर साइंस डायरेक्ट, स्प्रिंगर, कोक्रेन लाइब्रेरी, ईएमबीएएसई, बीएमजे बेस्ट प्रैक्टिस, सीएनकेआई, वीआईपी और वानफैंग डेटा नॉलेज सर्विस प्लेटफॉर्म। अंग्रेजी खोज कीवर्ड: बाल चिकित्सा, बच्चे, रेबीज, पोस्ट-एक्सपोज़र प्रोफिलैक्सिस, पीईपी, पशु का काटना, टीका। चीनी खोज कीवर्ड: बच्चे, रेबीज़, जानवरों की चोट, जोखिम की रोकथाम, टीका। पुनर्प्राप्ति समय: डेटाबेस स्थापना से अक्टूबर 2025 तक। इसमें आधिकारिक तौर पर प्रकाशित प्रासंगिक मानदंड, दिशानिर्देश, विशेषज्ञ सहमति, साक्ष्य सारांश, व्यवस्थित समीक्षा और मूल अध्ययन शामिल साहित्य प्रकार शामिल हैं। लेखन विशेषज्ञों द्वारा साक्ष्य तालिका संगठन पूरा करने के बाद, साक्ष्य ग्रेडिंग और अनुशंसा ग्रेडिंग मूल्यांकन (तालिका 1) के लिए GRADE (सिफारिशों, मूल्यांकन, विकास और मूल्यांकन की ग्रेडिंग) पद्धति का उपयोग किया गया था। 15 नवंबर, 2025 को वुहान में एक ऑफ़लाइन विशेषज्ञ चर्चा बैठक आयोजित की गई थी। चीन में रोगी की प्राथमिकताएं और मूल्य, हस्तक्षेप के पक्ष और विपक्ष, चिकित्सा पहुंच, समानता और नैदानिक ​​प्रयोज्यता जैसे कारकों को ध्यान में रखते हुए, 14 प्रारंभिक सिफारिशें बनाई गईं। कार्यकारी सचिवों ने समीक्षा विशेषज्ञों के साथ प्रश्नावली सर्वेक्षण करने, प्रत्येक अनुशंसा आइटम पर आइटम पर चर्चा करने और संशोधित करने के लिए संशोधित डेल्फ़ी सिद्धांत का पालन किया। प्रत्येक अनुशंसा तभी स्थापित की गई जब उसे ≥90% समीक्षा विशेषज्ञों से अनुमोदन प्राप्त हुआ।

यह सहमति अंतर्राष्ट्रीय अभ्यास दिशानिर्देश पंजीकरण और पारदर्शिता प्लेटफ़ॉर्म पर पंजीकरण संख्या PREPARE-2025CN1504 के साथ पंजीकृत की गई है।

द्वितीय. बच्चों में रेबीज़ एक्सपोज़र के लक्षण

व्यवहारिक अनुभूति के संदर्भ में, बच्चे स्वाभाविक रूप से जिज्ञासु, सक्रिय और विभिन्न जानवरों से संपर्क करने के इच्छुक होते हैं, लेकिन जानवरों की भावनाओं (जैसे डर, चेतावनी, आदि) का सही आकलन करने में सक्षम नहीं हो सकते हैं, और जानवरों को अनुचित तरीके से चिढ़ाते हैं। बच्चों में आत्म-सुरक्षा के प्रति जागरूकता कम होती है, वे समय पर खतरनाक स्थितियों की पहचान नहीं कर पाते हैं, और उनमें आत्म-सुरक्षा की क्षमता नहीं होती है, जिससे वे जानवरों के हमलों के प्रति अधिक संवेदनशील हो जाते हैं, और यहां तक ​​कि शरीर के कई स्थानों पर गंभीर चोटों का अनुभव भी करते हैं [11-12]। जानवरों द्वारा हमला किए जाने के बाद, शारीरिक चोटों के अलावा, बच्चों को जबरदस्त मनोवैज्ञानिक दबाव भी झेलना पड़ सकता है। वे डांटे जाने के डर से तथ्यों को छिपाने का विकल्प चुन सकते हैं, अभिभावकों को अपनी चोटों के बारे में सूचित नहीं करते हैं और चिकित्सा दौरे में देरी करते हैं [13]। छोटे बच्चों में भाषा अभिव्यक्ति की क्षमता अपर्याप्त होती है और चोट लगने के बाद वे अक्सर अत्यधिक तनावपूर्ण स्थिति में रहते हैं, चिकित्सा दौरे के दौरान जानवरों द्वारा घायल होने की प्रक्रिया, समय और स्थिति का सटीक वर्णन करने में असमर्थ होते हैं, जिससे चिकित्सकों के लिए जोखिम के स्तर को पहचानने, जोखिम का आकलन करने और प्रबंधन योजनाओं को तय करने में कुछ चुनौतियाँ आती हैं। इसके अलावा, छोटे बच्चों में दर्द सहने की क्षमता कम होती है। शारीरिक परीक्षण, घाव प्रबंधन, टीकाकरण, और निष्क्रिय प्रतिरक्षण एजेंटों का अनुप्रयोग अक्सर रोने और कम सहयोग के साथ होता है, जिससे छूटे हुए घाव, अपूर्ण सिंचाई और क्षत-विक्षत हो सकते हैं, और स्थानीय रूप से रेबीज निष्क्रिय प्रतिरक्षण एजेंटों का उपयोग करने में असमर्थता हो सकती है, जिस पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है।

शरीर विज्ञान और मनोविज्ञान के संदर्भ में, छोटे बच्चे आमतौर पर कद में छोटे होते हैं, ऊंचाई में बड़े स्तनधारियों के अपेक्षाकृत करीब होते हैं। एक बार हमला करने के बाद, उन्हें सिर, चेहरे, गर्दन, ऊपरी अंगों और अन्य हिस्सों पर आसानी से काट लिया जाता है या खरोंच दिया जाता है। अध्ययनों से पता चला है कि कुत्तों द्वारा काटे गए बच्चों में सिर, चेहरा और गर्दन सबसे आम काटने वाले स्थान हैं [14-15]। सिर, चेहरे और गर्दन में सघन तंत्रिका वितरण और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से कम दूरी होती है, जिसमें रेबीज ऊष्मायन अवधि कम होती है और बीमारी शुरू होने का खतरा अधिक होता है [2]। बच्चों की त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली अपेक्षाकृत नाजुक होती हैं, क्षति, रक्तस्राव और अन्य अपेक्षाकृत गंभीर जोखिम की संभावना अधिक होती है। बच्चों में जानवरों की चोटें मनोवैज्ञानिक समस्याएं पैदा कर सकती हैं। कुछ बच्चों में जानवरों का डर, चिंता, नींद संबंधी विकार आदि विकसित हो जाएंगे, और गंभीर मामलों में पोस्ट-ट्रॉमेटिक स्ट्रेस डिसऑर्डर (पीटीएसडी) भी विकसित हो सकता है [16]। एक बार जब बच्चों के सिर और चेहरे जैसे खुले हिस्सों पर निशान बन जाते हैं, तो वे मानसिक स्वास्थ्य पर भी असर डाल सकते हैं। इसलिए, रेबीज के संपर्क में आने वाले बच्चों के लिए, मानसिक स्वास्थ्य पर ध्यान केंद्रित करने की आवश्यकता है, और आवश्यक होने पर मनोवैज्ञानिक हस्तक्षेप किया जाना चाहिए [17]।

तृतीय. बच्चों में रेबीज़ के जोखिम का जोखिम वर्गीकरण और मूल्यांकन

सिफ़ारिश 1: रेबीज़ एक्सपोज़र वाले बच्चों के लिए, रेबीज़ एक्सपोज़र स्तर निर्धारित करने के लिए घाव की स्थिति, घायल जानवर की स्थिति और बच्चे की स्वयं की प्रतिरक्षा स्थिति के आधार पर राष्ट्रीय मानदंडों के अनुसार व्यापक मूल्यांकन किया जाना चाहिए। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

रेबीज का जोखिम आमतौर पर रेबीज मेजबान जानवरों की खरोंच और काटने, टूटी हुई त्वचा या मेजबान जानवरों की लार और स्राव के संपर्क में आने वाली श्लेष्मा झिल्ली के माध्यम से होता है। दुर्लभ मामलों में, अंग प्रत्यारोपण और एयरोसोल इनहेलेशन (जैसे कि प्रयोगशालाओं में रेबीज वायरस की उच्च सांद्रता वाली सामग्री का संचालन या रेबीज चमगादड़ों के उच्च घनत्व वाली गुफाओं में गतिविधियां) भी रेबीज वायरस संक्रमण के लिए जोखिम मार्ग के रूप में काम कर सकते हैं [18]।

"रेबीज़ एक्सपोज़र प्रिवेंशन एंड डिस्पोज़ल वर्क स्पेसिफिकेशन्स (2023 संस्करण)" के प्रावधानों के अनुसार, रेबीज़ एक्सपोज़र को तीन स्तरों में विभाजित किया गया है, विभिन्न स्तरों के लिए अलग-अलग प्रबंधन उपाय किए गए हैं [3]:

लेवल I एक्सपोज़र: जानवरों से संपर्क करना या उन्हें खाना खिलाना, या बरकरार त्वचा को चाटना। जो लोग लेवल I एक्सपोज़र के लिए दृढ़ हैं, उन्हें चिकित्सा प्रबंधन के बिना संपर्क स्थल को साफ करना चाहिए।

लेवल II एक्सपोज़र: नंगी त्वचा पर हल्के से काटा जाना, या स्पष्ट रक्तस्राव के बिना मामूली खरोंच/घर्षण। लेवल II एक्सपोज़र के लिए घाव प्रबंधन और रेबीज़ टीकाकरण की आवश्यकता होती है। गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी के साथ लेवल II एक्सपोज़र के लिए, या सिर और चेहरे पर लेवल II एक्सपोज़र के लिए जब घायल जानवर की स्वास्थ्य स्थिति निर्धारित नहीं की जा सकती है, प्रबंधन को लेवल III एक्सपोज़र प्रोटोकॉल का पालन करना चाहिए।

स्तर III जोखिम: एकल या एकाधिक मर्मज्ञ त्वचा के काटने या खरोंच, या टूटी हुई त्वचा को चाटना, या लार या ऊतक द्वारा दूषित खुले घाव या श्लेष्म झिल्ली, या चमगादड़ के साथ सीधे संपर्क। लेवल III एक्सपोज़र के लिए निर्धारित लोगों को घाव प्रबंधन, रेबीज़ निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों के इंजेक्शन और रेबीज़ टीकाकरण से गुजरना चाहिए।

यह विशेष रूप से ध्यान दिया जाना चाहिए कि "रेबीज एक्सपोज़र जोखिम वर्गीकरण" "घाव वर्गीकरण" के बराबर नहीं है। घाव की स्थिति पर विचार करने के अलावा, घायल जानवर की विशेषताओं और उजागर व्यक्ति की प्रतिरक्षा स्थिति पर भी विचार करने की आवश्यकता है [19]।

हाल के वर्षों में, कुछ विद्वानों ने अत्यधिक गंभीर जोखिम को परिभाषित करने का प्रस्ताव दिया है, जैसे कि सिर, चेहरे और गर्दन पर गंभीर काटने या पूरे शरीर में कई काटने के बारे में नैदानिक ​​​​चिकित्सकों का मानना ​​​​है कि लेवल IV एक्सपोजर के रूप में रेबीज वायरस प्रसारित होने की अत्यधिक संभावना है। प्रारंभिक रेबीज टीकाकरण के अलावा, अधिक सख्त घाव प्रबंधन किया जाना चाहिए, और शरीर के वजन के अनुसार गणना की गई पूर्ण-खुराक मानव रेबीज इम्यूनोग्लोबुलिन (एचआरआईजी) या एंटी-रेबीज वायरस मोनोक्लोनल एंटीबॉडी (आरएमएबी) का उपयोग किया जाना चाहिए [20]। बच्चों में रेबीज एक्सपोज़र की विशेषताओं के आधार पर, लेवल IV एक्सपोज़र वर्गीकरण का गंभीर रेबीज़ पीईपी के लिए सकारात्मक व्यावहारिक महत्व है, जिससे बच्चे ग्रस्त हैं।

सिफ़ारिश 2: रेबीज़ एक्सपोज़र वाले बच्चों के लिए, चिकित्सा इतिहास एकत्र करते समय, बच्चे से पूछने के अलावा, उसके साथ आने वाले वयस्कों से भी पूछा जाना चाहिए। छूटे हुए घावों से बचने के लिए व्यापक और विस्तृत शारीरिक परीक्षण के लिए बच्चे के शरीर को पूरी तरह से उजागर किया जाना चाहिए। (साक्ष्य स्तर: बी, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

बच्चों में रेबीज के जोखिम को वयस्कों से अलग करने वाली महत्वपूर्ण विशेषताओं पर बच्चों के लिए रेबीज जोखिम वर्गीकरण और मूल्यांकन करते समय ध्यान दिया जाना चाहिए:

① चिकित्सीय इतिहास एकत्र करते समय, बच्चे से पूछने के अलावा, चिकित्सकों को चोट की प्रक्रिया (जैसे कि जानवरों के हमले के लिए ट्रिगर, क्या यह एक सक्रिय हमला था, क्या कई लोग घायल हुए थे, आदि) और घायल जानवरों की स्थिति (जैसे कि जानवरों की प्रजातियां, क्या इसकी निगरानी की गई थी, क्या इसे पशु चिकित्सा द्वारा टीका लगाया गया था) के बारे में वयस्कों के साथ विस्तार से पूछताछ करनी चाहिए।रेबीज का टीका, स्वास्थ्य स्थिति, आदि)। साथ ही, उन्हें अपने साथ आने वाले वयस्कों से बच्चे के रेबीज टीकाकरण इतिहास, टेटनस टीकाकरण इतिहास और अंतर्निहित बीमारियों के इतिहास के बारे में भी विस्तार से पूछना चाहिए।

② छूटे हुए घावों से बचने के लिए, विस्तृत शारीरिक परीक्षण के लिए बच्चे के शरीर को पूरी तरह से उजागर करने की सिफारिश की जाती है। मुख्य परीक्षण क्षेत्रों में बालों से ढके क्षेत्र, कान के पीछे, उंगलियों और पैर की उंगलियों के बीच, पेरिनियल क्षेत्र और अन्य आसानी से छूटे हुए क्षेत्र शामिल हैं।

③ बच्चों में चमगादड़ों के खतरे के बारे में जागरूकता की कमी के कारण, वयस्कों की तुलना में उनके चमगादड़ों के संपर्क में आने की संभावना अधिक होती है, और चमगादड़ की खरोंच और काटने का पता लगाना बहुत छोटा हो सकता है [21-23]। इसलिए, चमगादड़ के सीधे संपर्क वाले बच्चों को अत्यधिक सतर्क रहना चाहिए। भले ही संपर्क स्थल पर कोई स्पष्ट त्वचा या श्लेष्म झिल्ली क्षति नहीं देखी गई है, डब्ल्यूएचओ और यूएस सीडीसी दोनों लेवल III एक्सपोज़र के अनुसार प्रबंधन की सलाह देते हैं [2, 24]।

चतुर्थ. बच्चों में रेबीज़ एक्सपोज़र के लिए घाव प्रबंधन के सिद्धांत

सिफ़ारिश 3: बच्चों में रेबीज़ के संपर्क से गहरे और बड़े घावों के लिए, सिंचाई के लिए पेशेवर सिंचाई उपकरण का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, और सिंचाई से पहले स्थानीय संज्ञाहरण किया जाना चाहिए। सिर और चेहरे पर गहरे और बड़े घावों या पूरे शरीर पर कई घावों के लिए, यदि स्थिति अनुकूल हो तो ऑपरेटिंग रूम में सामान्य एनेस्थीसिया के तहत सिंचाई की जा सकती है। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

कुत्ते और बिल्ली का काटना जानवरों की चोटों का सामान्य प्रकार है, कुत्ते के काटने से लगभग 85%-90% और बिल्ली के काटने से 5%-10% होता है, यह बच्चों में रेबीज के जोखिम का मुख्य कारण भी है [25-26]। कुत्ते के काटने के गंभीर घाव आमतौर पर जटिल होते हैं, जिनमें अधिकतर चोट लगने, चोट लगने और कुचलने जैसी मिश्रित चोटें दिखाई देती हैं। कुछ घाव सतह पर बरकरार दिखाई देते हैं, लेकिन अंतर्निहित ऊतक फटने, कुचलने या रक्त आपूर्ति बाधित होने के कारण निष्क्रिय हो सकते हैं [27]। सामान्य घावों की तुलना में, उनमें संक्रमण, देरी से ठीक होने और पैथोलॉजिकल निशान बनने का जोखिम अधिक होता है [28]। बिल्ली के काटने से आमतौर पर घाव हो जाते हैं, जिससे फोड़े, पाइोजेनिक गठिया और ऑस्टियोमाइलाइटिस जैसे गहरे संक्रमण होने की अधिक संभावना होती है [29]।

रेबीज के संपर्क के बाद घाव प्रबंधन में मुख्य रूप से घाव की सिंचाई, कीटाणुशोधन और सर्जिकल क्षतशोधन शामिल है, जो पीईपी का एक महत्वपूर्ण घटक है। मानकीकृत घाव प्रबंधन न केवल रेबीज वायरस के संक्रमण को रोक सकता है बल्कि अन्य रोगजनकों द्वारा संक्रमण को रोकने और घाव भरने को बढ़ावा देने के लिए भी एक महत्वपूर्ण आधारशिला है।

रेबीज के संपर्क में आने के बाद घाव प्रबंधन में घाव की सिंचाई प्राथमिक कदम है। चीन के वर्तमान रेबीज जोखिम की रोकथाम और निपटान कार्य विनिर्देशों के लिए साबुन के पानी (या अन्य कमजोर क्षारीय क्लीनर, पेशेवर सिंचाई समाधान) का उपयोग करके लगभग 15 मिनट तक सभी काटने और खरोंच वाले स्थानों की पूरी तरह से सिंचाई की आवश्यकता होती है, वैकल्पिक रूप से कुछ दबाव में बहते पानी के साथ, इसके बाद शारीरिक खारा के साथ घाव को धोना, और अंत में साबुन के पानी या क्लीनर के अवशेषों से बचने के लिए अवशिष्ट तरल को हटाने के लिए बाँझ अवशोषक कपास का उपयोग करना पड़ता है [3, 30]। व्यावसायिक सिंचाई उपकरण स्थिर जल प्रवाह दबाव और तापमान बनाए रख सकते हैं, जल प्रवाह की दिशा बदल सकते हैं, और विभिन्न भागों की सिंचाई की सुविधा प्रदान कर सकते हैं, जिससे यह बच्चों में रेबीज के संपर्क से गहरे और बड़े घावों की सिंचाई के लिए अधिक उपयुक्त हो जाता है।

स्पष्ट रक्तस्राव के बिना छोटे घावों में सिंचाई के दौरान कम दर्द होता है, लेकिन गहरे और बड़े गंभीर घावों में सिंचाई के दौरान तीव्र दर्द होता है जिसे बच्चे आमतौर पर बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं। घाव सिंचाई की प्रभावशीलता सुनिश्चित करने के लिए नियमित स्थानीय संज्ञाहरण की सिफारिश की जाती है [3]। स्थानीय एनेस्थीसिया के दौरान, त्वचा को छेदने के लिए एक महीन सुई का उपयोग करके और धीरे-धीरे स्थानीय एनेस्थेटिक को ऊतक में इंजेक्ट करने से दर्द कम हो सकता है। इसके अलावा, पीएच बढ़ाने के लिए लिडोकेन में उचित सोडियम बाइकार्बोनेट मिलाने से भी दर्द कम हो सकता है [31]। सिर और चेहरे पर गहरे और बड़े घावों या पूरे शरीर पर कई घावों के लिए, बच्चे आमतौर पर सहयोग नहीं कर सकते हैं। यदि परिस्थितियाँ अनुमति देती हैं, तो ऑपरेटिंग रूम में सामान्य एनेस्थीसिया के तहत घाव की सिंचाई की जा सकती है [32]। घाव की सिंचाई के लिए सामान्य एनेस्थीसिया चिकित्सकों को सिंचाई की प्रभावशीलता सुनिश्चित करने के लिए प्रत्येक घाव की सावधानीपूर्वक सिंचाई करने के लिए अच्छी स्थिति प्रदान करता है, और बाद में सिंचाई के बाद सर्जिकल क्षतशोधन किया जा सकता है, विशेष रूप से त्वचा और नरम ऊतक दोषों के बड़े क्षेत्रों से जुड़े घावों के लिए, या महत्वपूर्ण तंत्रिका और वाहिका चोटों के साथ संयुक्त [33]।

सिफ़ारिश 4: बच्चों में रेबीज़ के संपर्क से घावों के लिए, विशेष रूप से सिर और चेहरे के घावों के लिए, संकेतों के मूल्यांकन और मानकीकृत घाव प्रबंधन के आधार पर प्राथमिक रूप से जितना संभव हो सके घावों को बंद करने की सिफारिश की जाती है। यदि परिस्थितियाँ अनुमति देती हैं, तो घाव की बारीक सिलाई की जा सकती है। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सामान्य अनुशंसा)

रेबीज के संपर्क से घावों में आमतौर पर संक्रमण का खतरा अधिक होता है। संक्रमण के जोखिम का व्यापक मूल्यांकन घाव स्थल, संदूषण की डिग्री, चिकित्सा दौरे का समय, घायल जानवर की प्रजाति और बच्चे की समग्र स्थिति सहित कई आयामों से किया जाना चाहिए। कम संक्रमण जोखिम वाले घावों के लिए, मानकीकृत घाव प्रबंधन के आधार पर प्राथमिक घाव को यथासंभव बंद किया जाना चाहिए [34-35]। अध्ययनों से पता चला है कि ध्यान से चुने गए स्तनधारी के काटने के घाव लगभग 6% की संक्रमण दर के साथ प्राथमिक रूप से बंद हो सकते हैं [36]।

कुत्ते के काटने के घावों में संक्रमण का जोखिम अपेक्षाकृत कम होता है। वर्तमान में, कई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों से पता चला है कि घाव प्रबंधन के बाद कुत्ते के काटने के घावों को प्राथमिक रूप से बंद करने से पोस्टऑपरेटिव घाव संक्रमण का खतरा नहीं बढ़ता है [37-39]। कुत्ते के काटने के घावों को प्राथमिक रूप से बंद करने पर 2014 के मेटा-विश्लेषण से पता चला कि प्राथमिक बंद होने से संक्रमण होने का खतरा नहीं बढ़ता है [40]। बिल्ली के काटने के घावों में संक्रमण दर कुत्ते के काटने की तुलना में बहुत अधिक होती है, लगभग 20% -80%, और पहले होती है, चोट लगने के कई घंटों बाद तक, इसलिए बिल्ली के काटने के घावों के लिए प्राथमिक समापन सावधानी बरतनी चाहिए [41]।

चोट स्थल के दृष्टिकोण से, बच्चों में सिर और चेहरे पर चोट लगने की संभावना अधिक होती है। यद्यपि सिर और चेहरे के संपर्क में आने से रेबीज की शुरुआत का खतरा अधिक होता है, प्रचुर मात्रा में रक्त की आपूर्ति और सिर और चेहरे में मजबूत संक्रमण-विरोधी क्षमता के कारण, चोट लगने के बाद जीवाणु संक्रमण की घटना कम होती है, और जितना संभव हो सके प्राथमिक समापन किया जाना चाहिए [40, 42]।

सामान्य परिस्थितियों में, बच्चों की त्वचा के घाव तेजी से ठीक हो जाते हैं, लेकिन 2 साल की उम्र से लेकर युवावस्था के अंत तक के बच्चों में स्कार हाइपरप्लासिया का खतरा अधिक होता है [43]। घाव का ठीक से ठीक न होना या स्पष्ट निशान बच्चों के मानसिक स्वास्थ्य और सामाजिक अनुकूलनशीलता पर कुछ प्रभाव डाल सकते हैं। यदि स्थितियाँ निशान बनने से बचने के लिए अनुमति देती हैं तो जितना संभव हो सके बारीक टांके लगाए जाने चाहिए। फाइन टांके लगाना कॉस्मेटिक टांके लगाने की मूल अवधारणा पर आधारित है, जिसमें डर्मिस और एपिडर्मिस के ठीक जुड़ाव को सुनिश्चित करने के लिए कोर में परतदार घाव टांके लगाए जाते हैं, और एपिडर्मल लगाने से मूल रूप से कोई तनाव नहीं होना चाहिए [34]। वर्तमान में, चीन में कुत्तों के काटने के घावों के प्राथमिक सिवनी के लिए संतोषजनक पोस्टऑपरेटिव नैदानिक ​​​​प्रभाव और कम संक्रमण दर की रिपोर्टें भी हैं, जिससे बच्चों में चेहरे की विकृति और गंभीर निशान गठन को सफलतापूर्वक रोका जा सका है [44-45]।

सिफ़ारिश 5: बच्चों में रेबीज़ के संपर्क से घावों के लिए, घाव भरने को बढ़ावा देने और निशान गठन को कम करने के लिए घाव प्रबंधन के बाद घाव की स्थिति के अनुसार उचित नम उपचार ड्रेसिंग का चयन करने या नकारात्मक दबाव घाव चिकित्सा (एनपीडब्ल्यूटी) तकनीक लागू करने की सिफारिश की जाती है। (साक्ष्य स्तर: बी, अनुशंसा शक्ति: सामान्य अनुशंसा)

विंटर के [46] शोध परिणामों से पता चला कि नम वातावरण में घाव तेजी से ठीक होते हैं, इस प्रकार नम उपचार सिद्धांत का सूत्रपात हुआ। नम उपचार का मूल घावों को सील करने के लिए नम ड्रेसिंग का उपयोग करना है, घाव भरने को बढ़ावा देने और निशान गठन को कम करने के लिए स्थानीय स्तर पर गर्म, नम और कम ऑक्सीजन वाला वातावरण बनाना है, जो अब एक अंतरराष्ट्रीय स्तर पर मान्यता प्राप्त मानक घाव उपचार पद्धति बन गई है। नम ड्रेसिंग में हाइड्रोकोलॉइड ड्रेसिंग, एल्गिनेट ड्रेसिंग, फोम ड्रेसिंग आदि शामिल हैं। नैदानिक ​​​​कार्य में, विभिन्न ड्रेसिंग की विशेषताओं और विशिष्ट घाव स्थितियों के अनुसार उपयुक्त ड्रेसिंग का चयन किया जाना चाहिए [47-48]। बच्चों में रेबीज के संपर्क से होने वाले घाव, एक विशेष प्रकार के घाव के रूप में, नम ड्रेसिंग के लिए भी उपयुक्त होते हैं [49]।

नकारात्मक दबाव घाव चिकित्सा (एनपीडब्ल्यूटी) तकनीक एक प्रभावी घाव उपचार पद्धति साबित हुई है जो कई तंत्रों के माध्यम से घाव भरने को बढ़ावा दे सकती है [50]:

① नकारात्मक दबाव सक्रिय रूप से घाव के किनारों का अनुमान लगाता है, जिससे उपचार के लिए आवश्यक ऊतक मरम्मत की मात्रा काफी कम हो जाती है।

② नकारात्मक दबाव से उत्पन्न ऊतक तनाव और तनाव दानेदार ऊतक विकास को उत्तेजित कर सकता है और केशिका निर्माण को बढ़ावा दे सकता है।

③ नकारात्मक दबाव घावों से स्थानीय स्तर पर बड़ी मात्रा में द्रव और सूजन वाले पदार्थों को जल्दी से हटा सकता है।

④ नकारात्मक दबाव संक्रामक पदार्थों को हटा सकता है और घावों पर बैक्टीरिया के भार को कम कर सकता है। वर्तमान में, एनपीडब्ल्यूटी तकनीक का उपयोग जटिल कुत्ते के काटने के उपचार में अच्छे परिणामों के साथ किया गया है। अध्ययनों से पता चला है कि पारंपरिक घाव प्रबंधन विधियों की तुलना में, एनपीडब्ल्यूटी संक्रमण दर को कम करता है और पुनर्प्राप्ति समय को कम करता है [51]।

सिफ़ारिश 6: बच्चों में रेबीज़ के संपर्क से होने वाले घावों के लिए नियमित रूप से एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता नहीं होती है। उच्च संक्रमण जोखिम वाले घावों के लिए, संक्रमण को रोकने के लिए बाल चिकित्सा संकेतों के साथ एंटीबायोटिक्स लगाने की सिफारिश की जाती है। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

इस बारे में विवाद रहा है कि क्या रेबीज के संपर्क से घावों के लिए रोगनिरोधी रूप से एंटीबायोटिक दवाओं का नियमित रूप से उपयोग किया जाना चाहिए। अध्ययनों से पता चला है कि कम जोखिम वाले कुत्ते के काटने (जिसमें तंत्रिकाएं, रक्त वाहिकाएं, हड्डियां, टेंडन, जोड़ आदि शामिल नहीं हैं), अगर चोट लगने के 8 घंटे के भीतर अच्छी तरह से सिंचाई की जाए और मलबा हटा दिया जाए, तो रोगनिरोधी एंटीबायोटिक के उपयोग के बिना भी ठीक हो सकता है [52-53]। वर्तमान में, अधिकांश विद्वानों का मानना ​​है कि उच्च संक्रमण जोखिम वाले घावों के लिए, रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश की जाती है [18, 54]।

उच्च संक्रमण जोखिम वाले घावों में शामिल हैं:

① गहरे ऊतकों से जुड़ी कुचल चोटें;

② पंचर घाव (जैसे बिल्ली के काटने);

③ घाव प्राथमिक रूप से सर्जिकल क्षतशोधन के बाद बंद हो गए;

④ हाथ, चेहरे या जननांगों पर स्थित घाव;

⑤ हड्डियों, जोड़ों या संवहनी ग्राफ्ट के पास घाव;

⑥ पिछले सेल्युलाइटिस क्षेत्रों या खराब शिरापरक/लसीका जल निकासी वाले क्षेत्रों में स्थित घाव;

⑦ गंभीर अंतर्निहित बीमारियों और इम्युनोडेफिशिएंसी वाले रोगी;

⑧ ऐसे मरीज़ जिन्हें चोट आदि के 8 घंटे बाद घाव प्रबंधन नहीं मिला है। [55]।

रोगनिरोधी एंटी-संक्रमण में व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए जो कुत्तों और बिल्लियों जैसे घायल जानवरों के मौखिक वनस्पतियों (जैसे पाश्चुरेला प्रजाति, कैपनोसाइटोफागा प्रजाति और एनारोबिक बैक्टीरिया) और बच्चों की त्वचा की सतह के वनस्पतियों (जैसे स्टैफिलोकोकस प्रजाति, ग्रुप ए स्ट्रेप्टोकोकस, आदि) को कवर कर सकते हैं। बच्चों में रेबीज के संपर्क से होने वाले घावों के लिए, रोगनिरोधी संक्रमणरोधी के लिए पहली पसंद 3-5 दिनों के लिए मौखिक एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट पोटेशियम है [54]। एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट पोटेशियम विभिन्न बाल संक्रामक रोगों के लिए सुरक्षित और प्रभावी साबित हुआ है, और उपयोग करते समय निर्देशों के अनुसार उम्र के अनुसार खुराक को समायोजित किया जाना चाहिए [56]। यदि बच्चों को एमोक्सिसिलिन से एलर्जी है, तो बाल चिकित्सा संकेत वाले अन्य बीटा-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं पर विचार किया जा सकता है। ध्यान दें कि फ़्लोरोक्विनोलोन एंटीबायोटिक्स 18 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए वर्जित हैं।

वी. बच्चों में रेबीज वैक्सीन लगाने के सिद्धांत

सिफ़ारिश 7: रेबीज़ एक्सपोज़र वाले बच्चों को जल्द से जल्द रेबीज़ टीकाकरण प्राप्त करना चाहिए, और टीकाकरण कार्यक्रम को उम्र और एक्सपोज़र जोखिम के अनुसार चुना जा सकता है। 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए, टीकाकरण स्थल जांघ की पूर्ववर्ती मांसपेशी होनी चाहिए, नितंब इंजेक्शन से बचना चाहिए। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

रेबीज के संपर्क में आने के बाद जितनी जल्दी हो सके पीईपी शुरू की जानी चाहिए। रेबीज टीकाकरण पीईपी का मुख्य उपाय और रेबीज को रोकने का प्रमुख साधन है। वर्तमान में, चीन में मुख्य रूप से विभिन्न सेल सब्सट्रेट्स के साथ तीन प्रकार के रेबीज टीके हैं: प्राथमिक हैम्स्टर किडनी सेल वैक्सीन (पीएचकेसीवी), शुद्ध वेरो सेल वैक्सीन (पीवीआरवी), और मानव डिप्लोइड सेल वैक्सीन (एचडीसीवी)। चीन में वर्तमान में स्वीकृत रेबीज टीके, चाहे प्री-एक्सपोज़र प्रोफिलैक्सिस के लिए हों या पीईपी के लिए, सभी इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन द्वारा लगाए जाते हैं, और वयस्कों या बच्चों की परवाह किए बिना, एकल खुराक 1 खुराक होती है। "रेबीज एक्सपोजर प्रिवेंशन एंड डिस्पोजल वर्क स्पेसिफिकेशंस (2023 संस्करण)" ने मूल 5-खुराक टीकाकरण कार्यक्रम (एसेन आहार: दिन 0, दिन 3, दिन 7, दिन 14 और दिन पर प्रत्येक पर 1 खुराक) के आधार पर 2-1-1 टीकाकरण अनुसूची (ज़गरेब आहार: दिन 0 पर दो साइटों पर 1 खुराक, दिन 7 और दिन 21 पर प्रत्येक पर 1 खुराक) को जोड़ा। 28). सभी अनुमोदित योग्य टीके 5-खुराक टीकाकरण अनुसूची का उपयोग कर सकते हैं, जबकि 2-1-1 टीकाकरण अनुसूची केवल रेबीज टीकों पर लागू होती है जिन्हें चीन में इस अनुसूची के लिए अनुमोदित किया गया है [3, 30]। रेबीज टीकाकरण का पूरा कोर्स पूरा करने के बाद 3 महीने के भीतर दोबारा संपर्क में आने वाले बच्चों को बूस्टर टीकाकरण की आवश्यकता नहीं होती है। पूरा कोर्स पूरा करने के बाद 3 महीने या उससे अधिक समय के बच्चों को बूस्टर टीकाकरण के लिए क्रमशः 0 और 3 दिन पर रेबीज वैक्सीन की 1 खुराक मिलनी चाहिए।

पिछले व्यापक अध्ययनों से पता चला है कि 2-1-1 टीकाकरण अनुसूची और 5-खुराक टीकाकरण अनुसूची दोनों में अच्छी इम्युनोजेनेसिटी और सुरक्षा है, दोनों आहारों के बीच प्रतिकूल प्रतिक्रिया की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है [57-59]। हालाँकि, एक अध्ययन में 5-खुराक टीकाकरण अनुसूची का उपयोग करने वाले 1,109 पूर्वस्कूली बच्चों और रेबीज टीकाकरण के लिए 2-1-1 टीकाकरण अनुसूची का उपयोग करने वाले 1,267 बच्चों को शामिल किया गया। प्रत्येक टीकाकरण के बाद 30 मिनट तक नैदानिक ​​लक्षण देखे गए, और टीकाकरण के 24, 48 और 72 घंटों पर टेलीफोन अनुवर्ती कार्रवाई की गई। परिणामों से पता चला कि 2-1-1 आहार में पहली 2 खुराक के बाद बुखार की प्रतिक्रिया की घटना एसेन आहार में पहली 1 खुराक से प्रेरित की तुलना में काफी अधिक थी, जो उच्च चयापचय दर और पूर्वस्कूली बच्चों की खराब तापमान विनियमन क्षमता से संबंधित हो सकती है [60]। अन्य अध्ययन परिणामों से पता चला है कि 2-1-1 टीकाकरण कार्यक्रम कम समय में उच्च तटस्थ एंटीबॉडी टाइटर्स और उच्च सेरोकनवर्जन दर प्राप्त कर सकता है [61], जो बच्चों में सिर और चेहरे के संपर्क या पूरे शरीर में कई घावों जैसे उच्च जोखिम वाले जोखिमों के लिए सकारात्मक महत्व हो सकता है। इसलिए, उपस्थित चिकित्सकों को बच्चे की उम्र और जोखिम जोखिम के आधार पर टीकाकरण कार्यक्रम का व्यापक विश्लेषण और चयन करना चाहिए।

रेबीज के टीके को बच्चे के नितंब में लगाने से बचना चाहिए क्योंकि नितंब की वसा परत मोटी होती है, वसा ऊतक में अपेक्षाकृत कम एंटीजन-प्रस्तुत करने वाली कोशिकाएं होती हैं, जो टीके की प्रतिरक्षा क्षमता को प्रभावित कर सकती हैं, और नितंब के मध्य भाग में कटिस्नायुशूल तंत्रिका होती है जो क्षतिग्रस्त हो सकती है [62]। 2 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों के लिए, रेबीज के टीके ऊपरी बांह की डेल्टोइड मांसपेशी में लगाए जाने चाहिए। 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए, चूंकि डेल्टॉइड मांसपेशियों का विकास ऐंटेरोलेटरल जांघ की मांसपेशी की तुलना में बाद में होता है, इसलिए टीकाकरण स्थल ऐंटेरोलेटरल जांघ की मांसपेशी होनी चाहिए।

सिफ़ारिश 8: रेबीज़ जोखिम वाले बच्चों के लिए जो राष्ट्रीय टीकाकरण कार्यक्रम टीकाकरण से गुजर रहे हैं,रेबीज के टीकेसामान्य टीकाकरण कार्यक्रम के अनुसार प्रशासित किया जाना चाहिए। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

वर्तमान में, चीन में विपणन किये जाने वाले सभी रेबीज टीके निष्क्रिय टीके हैं। अध्ययनों ने पुष्टि की है कि निष्क्रिय टीकों को किसी भी समय अंतराल पर अन्य टीकों (चाहे निष्क्रिय या जीवित क्षीण टीके) के साथ प्रशासित किया जा सकता है, बिना प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं में हस्तक्षेप किए या प्रतिकूल प्रतिक्रिया जोखिमों में उल्लेखनीय वृद्धि के [63-64]। कुछ बच्चे, विशेषकर छोटे बच्चे, टीकाकरण कार्यक्रम के टीकाकरण की प्रक्रिया में हैं। एक बार रेबीज का जोखिम होने पर, पीईपी तुरंत शुरू किया जाना चाहिए, जिसमें सामान्य कार्यक्रम के अनुसार रेबीज टीकाकरण भी शामिल है। रेबीज टीकाकरण के दौरान सामान्य टीकाकरण कार्यक्रम के अनुसार अन्य टीके भी लगाए जा सकते हैं, लेकिन रेबीज टीकाकरण को प्राथमिकता दी जाती है।

VI. बच्चों में रेबीज़ निष्क्रिय टीकाकरण एजेंट अनुप्रयोग के सिद्धांत

सिफ़ारिश 9: रेबीज़ एक्सपोज़र वाले बच्चों के लिए, यदि रेबीज़ निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों की आवश्यकता होती है, तो स्थिति अनुकूल होने पर स्पष्ट बाल चिकित्सा संकेत वाले उत्पादों को प्राथमिकता दी जाती है। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

रेबीज निष्क्रिय टीकाकरण एजेंट बाहरी रूप से प्राप्त रेबीज वायरस न्यूट्रलाइजिंग एंटीबॉडीज (आरवीएनए) से संबंधित हैं जो शरीर की प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के बिना घावों पर स्थानीय रूप से वायरस को बेअसर कर सकते हैं, जिससे ऑटोइम्यून बाधा स्थापित होने से पहले शरीर को संक्रमण से बचाया जा सकता है। चीन के "रेबीज एक्सपोजर प्रिवेंशन एंड डिस्पोजल वर्क स्पेसिफिकेशंस (2023 संस्करण)" में कहा गया है कि लेवल III एक्सपोजर, गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी के साथ लेवल II एक्सपोजर, या सिर और चेहरे पर लेवल II एक्सपोजर जब घायल जानवर की स्वास्थ्य स्थिति निर्धारित नहीं की जा सकती है, तो रेबीज निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों का उपयोग जल्द से जल्द मानकीकृत तरीके से किया जाना चाहिए [3]। वर्तमान में, चीन में चिकित्सकीय रूप से लागू रेबीज निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों में मुख्य रूप से मानव रेबीज इम्यूनोग्लोबुलिन (एचआरआईजी) और एंटी-रेबीज वायरस मोनोक्लोनल एंटीबॉडी (आरएमएबी) शामिल हैं।

एचआरआईजी मानव रक्त से प्राप्त होता है और आमतौर पर स्थानिक क्षेत्रों में इसकी आपूर्ति कम होती है। यह अनुमान लगाया गया है कि विश्व स्तर पर, लेवल III एक्सपोज़र के 2% से भी कम मरीज़ HRIG [1] का उपयोग करते हैं। चूँकि 1974 में HRIG का विपणन किया गया था, इसकी सुरक्षा और प्रभावशीलता पर अध्ययन पिछले कुछ वर्षों में प्रकाशित हुए हैं, लेकिन बच्चों में HRIG पर बहुत कम अध्ययन हुए हैं। अमेरिकी बाजार में 3 HRIG उत्पादों में से केवल 1 ने बच्चों में सुरक्षा और प्रभावशीलता डेटा प्रकाशित किया है [65]। चीन में एचआरआईजी उत्पाद निर्देशों के बाल चिकित्सा दवा अनुभाग आमतौर पर कहते हैं "इस आइटम के लिए कोई विशिष्ट लक्षित परीक्षण अनुसंधान नहीं किया गया है, और कोई व्यवस्थित और विश्वसनीय संदर्भ दस्तावेज नहीं हैं" या "बच्चों में इस उत्पाद की सुरक्षा और प्रभावशीलता स्थापित नहीं की गई है। जब इसका उपयोग किया जाना चाहिए तो कृपया चिकित्सा सलाह का पालन करें।"

RmAb एक नए प्रकार का रेबीज़ निष्क्रिय टीकाकरण एजेंट है जिसे हाल के दशकों में आधुनिक आनुवंशिक इंजीनियरिंग तकनीक का उपयोग करके विकसित और उत्पादित किया गया है। इसे रेबीज पीईपी में नैदानिक ​​​​अनुप्रयोग की अच्छी संभावनाओं के साथ उच्च शुद्धता, उच्च सुरक्षात्मक प्रभावकारिता, उच्च सुरक्षा, कम प्रतिकूल प्रतिक्रिया और टिकाऊ बड़े पैमाने पर उत्पादन जैसे फायदे माना जाता है [66]। वर्तमान में, 2 RmAb उत्पादों को चीन में विपणन के लिए अनुमोदित किया गया है: नॉर्थ चाइना फार्मास्युटिकल से ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन (ज़ुनके®) और सिनोमैब बायोफार्मास्युटिकल से ज़ेमेलविबार्ट माज़ोरेलटिविमैब इंजेक्शन (केरेबी®)। घरेलू स्तर पर विकसित RmAb के रूप में, ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन का एंटीबॉडी जीन स्वस्थ स्वयंसेवकों से प्राप्त होता है। यह पूरी तरह से मानव मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जो आनुवंशिक पुनर्संयोजन तकनीक का उपयोग करके तैयार किया गया है। कृत्रिम संशोधन तकनीक का उपयोग करके उत्पादित म्यूरिन मोनोक्लोनल एंटीबॉडी और मानव/मुरीन काइमेरिक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी या मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी की तुलना में, इसमें म्यूरिन आईजीजी जीन नहीं होते हैं और इसमें कोई विषमता नहीं होती है, जिससे प्रतिकूल प्रतिक्रिया की घटनाओं में काफी कमी आती है। ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन के पशु प्रयोगों ने सत्यापित किया है कि इसकी निष्क्रिय करने की क्षमता चीन की आबादी में सभी स्ट्रीट वायरस उपभेदों को कवर कर सकती है [67], और इसके चरण III नैदानिक ​​​​परीक्षण के परिणामों से पता चला है कि 7, 14 और 42 दिनों में ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन + वैक्सीन समूह की सेरोकनवर्जन दर एचआरआईजी + वैक्सीन समूह [68] की तुलना में अधिक थी। विपणन के बाद, ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन ने एक बाल चिकित्सा चरण III नैदानिक ​​​​परीक्षण भी किया, जिसमें दिखाया गया कि रेबीज वैक्सीन के साथ मिलकर 18 साल से कम उम्र के लेवल III रेबीज वायरस के संपर्क में आने वाली आबादी में अच्छी सुरक्षात्मक प्रभावकारिता और सुरक्षा है [69]। मई 2024 में, राष्ट्रीय चिकित्सा उत्पाद प्रशासन ने 2 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों के लिए ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन की लागू आबादी के विस्तार को मंजूरी दी।

अत्यधिक शुद्ध एंटी-रेबीज वायरस आईजीजी 1 प्रकार के न्यूट्रलाइजिंग एंटीबॉडी के रूप में, आरएमएबी की विदेशी अध्ययनों द्वारा 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में सुरक्षा और प्रभावशीलता की पुष्टि की गई है [70]। चीन में ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन के बाल चिकित्सा चरण III नैदानिक ​​​​परीक्षण में, 2 वर्ष से कम उम्र के 2 बच्चों ने भी परीक्षण समूह में प्रवेश किया, जिसमें कोई स्पष्ट प्रतिकूल घटना की सूचना नहीं मिली और अनुवर्ती अवधि के दौरान कोई रेबीज शुरू नहीं हुआ। साथ ही, ज़ेमेलविबार्ट माज़ोरेल्टिविमैब इंजेक्शन के 0-17 वर्ष के बाल चिकित्सा नैदानिक ​​​​अध्ययन में 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों को भी नामांकित किया गया था, अब तक कोई स्पष्ट प्रतिकूल घटना सामने नहीं आई है। इसलिए, रेबीज के संपर्क में आने के अत्यधिक जोखिम वाले 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए, बेहतर सुरक्षा प्राप्त करने के लिए, उनके अभिभावकों से पूरी तरह से सूचित सहमति प्राप्त करने के आधार पर आरएमएबी पर विचार किया जा सकता है।

सिफ़ारिश 10: उच्च जोखिम वाले रेबीज़ एक्सपोज़र वाले बच्चों (जैसे कि सिर और चेहरे का एक्सपोज़र), या विशेष साइट एक्सपोज़र (जैसे उंगलियां, पैर की उंगलियां, नाक की नोक, कान की नलिका, और पुरुष बाहरी जननांग इत्यादि), या दर्द उत्तेजना के प्रति खराब सहनशीलता, या राष्ट्रीय टीकाकरण कार्यक्रम टीकाकरण से गुजरने वाले बच्चों के लिए, यदि रेबीज़ निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों की आवश्यकता होती है, तो पीईपी के लिए उच्च सुरक्षात्मक प्रभावकारिता, कम प्रतिकूल प्रतिक्रिया घटना और अन्य टीकों पर कम प्रभाव वाले आरएमएबी की सिफारिश की जाती है। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

बच्चों की अपनी विशेषताओं के कारण उच्च जोखिम जोखिम की संभावना होती है, जैसे कि सिर और चेहरे का संपर्क या पूरे शरीर में एकाधिक एक्सपोज़र, साथ ही संभावित देरी से चिकित्सा दौरे, चोट के बाद असहयोगी शारीरिक परीक्षण और घाव प्रबंधन, रेबीज की शुरुआत के उच्च जोखिम के साथ, मानकीकृत पोस्ट-एक्सपोज़र प्रबंधन के लिए कुछ चुनौतियाँ पैदा होती हैं। उच्च जोखिम और सिर और चेहरे के संपर्क में तेजी से बढ़ने के कारणों में शामिल हैं:

① सिर और चेहरे में समृद्ध तंत्रिकाएं होती हैं, और वायरस मांसपेशियों के ऊतकों से अधिक आसानी से तंत्रिकाओं में प्रवेश कर सकते हैं;

② केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के करीब, वायरस प्रतिगामी प्रवेश के लिए कम समय के साथ (वायरस प्रतिगामी प्रसार गति लगभग 5-100 मिमी/दिन है) [2, 71]। पूरे शरीर में एकाधिक एक्सपोज़र से छूटे हुए घावों का खतरा होता है, और प्रवेश करने वाले वायरस की मात्रा अपेक्षाकृत बड़ी होती है, जिससे संक्रमण फैलने का भी खतरा होता है।

RmAb के फायदों में वैक्सीन-प्रेरित सक्रिय प्रतिरक्षा पर कम प्रभाव और उच्च सुरक्षात्मक प्रभावकारिता शामिल है। उदाहरण के लिए, बाल चिकित्सा स्तर III एक्सपोज़र आबादी में ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन की प्रभावशीलता और सुरक्षा अध्ययन के डेटा से पता चला है कि 7वें दिन, ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन + वैक्सीन समूह की सेरोकनवर्जन दर एचआरआईजी + वैक्सीन समूह की तुलना में काफी अधिक थी, और 14 और 42वें दिन, ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन + वैक्सीन समूह का निष्क्रिय एंटीबॉडी स्तर एचआरआईजी + वैक्सीन समूह की तुलना में काफी अधिक था [69]। इसलिए, उच्च जोखिम जोखिम वाले बच्चों के लिए, RmAb का HRIG की तुलना में स्पष्ट लाभ है।

क्लिनिकल अभ्यास में विशेष साइट एक्सपोज़र जैसे उंगलियां, पैर की उंगलियां, नाक की नोक, कान की झिल्ली और पुरुष बाहरी जननांग असामान्य नहीं हैं। इन साइटों में अपेक्षाकृत कम चमड़े के नीचे के नरम ऊतक होते हैं और कम तरल मात्रा को समायोजित कर सकते हैं, जिससे निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों की इंजेक्शन खुराक सीमित हो जाती है। कम्पार्टमेंट सिंड्रोम और ऊतक परिगलन जैसे प्रतिकूल परिणामों से बचने के लिए इन साइटों को अधिकतम स्वीकार्य स्थानीय मात्रा का उपयोग करना चाहिए। यदि सभी घावों को इंजेक्ट करने के बाद निष्क्रिय टीकाकरण एजेंट शेष रहता है, तो इसे वैक्सीन इंजेक्शन स्थल से दूर मांसपेशियों में इंजेक्ट किया जाना चाहिए [3]। RmAb का लाभ इसकी उच्च उत्पाद सांद्रता में निहित है। ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन 200 IU/ml (अनुशंसित खुराक 20 IU/किग्रा), ज़ेमेलविबार्ट माज़ोरेलटिविमैब इंजेक्शन 6 mg/2 ml (अनुशंसित खुराक 0.3 mg/kg) है, जबकि HRIG 200 IU/2 ml (अनुशंसित खुराक 20 IU/kg) है। समान शरीर के वजन वाले बच्चों के लिए, RmAb का उपयोग HRIG की तुलना में कुल इंजेक्शन तरल मात्रा को 50% तक कम कर सकता है, जिससे स्थानीय प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं को कम करते हुए स्थानीय स्तर पर विशेष साइटों पर अधिक तटस्थ एंटीबॉडी प्राप्त करने की अनुमति मिलती है, जिससे सुरक्षा में सुधार होता है।

RmAb की उच्च विशिष्ट गतिविधि, मानव शरीर में कम कुल प्रोटीन सामग्री, कम चिपचिपाहट और शारीरिक आसमाटिक दबाव के करीब आसमाटिक दबाव के कारण, स्थानीय दर्द प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की घटना HRIG [68] से कम है। बच्चों में आमतौर पर दर्द उत्तेजना के प्रति कम सहनशीलता होती है। कम दर्द के साथ RmAb का उपयोग करने से बच्चों में निष्क्रिय टीकाकरण एजेंट इंजेक्शन के अनुपालन में वृद्धि होने की उम्मीद है।

यांग लेई एट अल. [72] 6 जीवित क्षीणित टीकों (वैरीसेला जीवित क्षीणित टीके 1 और 2, जापानी एन्सेफलाइटिस लाइव क्षीणित टीका, खसरा-कण्ठमाला-रूबेला संयुक्त जीवित क्षीणित टीका, फ्रीज-सूखे हेपेटाइटिस ए जीवित क्षीणित टीका, और मौखिक पेंटावेलेंट रीअसॉर्टेंट रोटावायरस जीवित क्षीणित टीका) के साथ एचआरआईजी और ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन की बाइंडिंग गतिविधि का विश्लेषण किया गया। परिणामों से पता चला कि एचआरआईजी में चयनित 6 जीवित क्षीण टीकों के साथ बंधन की अलग-अलग डिग्री थी, जबकि ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन 6 जीवित क्षीण टीकों में से किसी के साथ नहीं बंधा था। इस अध्ययन से पता चलता है कि एचआरआईजी का जीवित क्षीण टीकों के साथ गैर-विशिष्ट बंधन है, जो जीवित क्षीण टीकों के प्रतिरक्षा प्रभाव को प्रभावित कर सकता है, जबकि ऑर्मुटिविमैब इंजेक्शन का अन्य टीकों के साथ लगभग कोई हस्तक्षेप नहीं है। इसलिए, वर्तमान रेबीज जोखिम रोकथाम और निपटान कार्य विनिर्देशों और एचआरआईजी निर्देशों में स्पष्ट रूप से निर्धारित किया गया है कि अन्य जीवित क्षीण टीकों को एचआरआईजी इंजेक्शन के बाद आवश्यकतानुसार स्थगित किया जाना चाहिए, लेकिन आरएमएबी को स्थगन पर विचार करने की आवश्यकता नहीं है। इसलिए, अन्य टीकों के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं में हस्तक्षेप से बचने के लिए, जब जीवित क्षीण टीकों के साथ टीकाकरण कार्यक्रम के टीकाकरण से गुजरने वाले बच्चे एक साथ रेबीज जोखिम का अनुभव करते हैं, यदि निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों की आवश्यकता होती है, तो पीईपी के लिए आरएमएबी की सिफारिश की जाती है।

सिफ़ारिश 11: गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी वाले रेबीज जोखिम वाले बच्चों के लिए, भले ही उन्हें पहले पूर्ण-कोर्स रेबीज टीकाकरण प्राप्त हुआ हो, इस जोखिम के लिए मानकीकृत घाव प्रबंधन और पूर्ण-कोर्स रेबीज टीकाकरण के अलावा, रेबीज निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों का भी उपयोग किया जाना चाहिए, RmAb को निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों के लिए पहली पसंद के रूप में अनुशंसित किया जाना चाहिए। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

एकाधिक एटियलजि बच्चों में गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी का कारण बन सकती हैं, जैसे एचआईवी संक्रमित बच्चे जिनमें सीडी4+ टी लिम्फोसाइट (सीडी4) गिनती मानकों को पूरा नहीं करती है (5 साल से कम: सीडी4 गिनती <25%; 5 साल और उससे अधिक: सीडी4 गिनती <200 कोशिकाएं/मिमी3) [73]। ऐसे बच्चों में रेबीज के टीकों के प्रति अपर्याप्त प्रतिक्रिया हो सकती है। डब्ल्यूएचओ इष्टतम पीईपी आहार का उपयोग करने की सिफारिश करता है, जिसमें बहुत गहन घाव सिंचाई, उच्च गुणवत्ता वाले टीकों के साथ पूर्ण-कोर्स टीकाकरण और उच्च गुणवत्ता वाले निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों का अनुप्रयोग शामिल है। यदि स्थितियाँ अनुमति देती हैं, तो अतिरिक्त टीके की खुराक की आवश्यकता है या नहीं इसका आकलन करने के लिए 2-4 सप्ताह में आरवीएनए का पता लगाया जा सकता है [2]। वर्तमान शोध में पाया गया है कि RmAb में उच्च सुरक्षा, सक्रिय प्रतिरक्षा पर कम प्रभाव और मजबूत सुरक्षात्मक प्रभावकारिता है, इसलिए इष्टतम सुरक्षा प्राप्त करने के लिए इस स्थिति में इसे पहली पसंद के रूप में अनुशंसित किया जाता है।

अनुशंसा 12: यदि रेबीज के संपर्क में आने वाले बच्चों में कई घाव हैं और शरीर के वजन के आधार पर गणना की गई रेबीज निष्क्रिय टीकाकरण एजेंट सभी घावों में घुसपैठ करने और इंजेक्ट करने के लिए अपर्याप्त है, तो इंजेक्शन से पहले पर्याप्त मात्रा में 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के साथ उचित रूप से पतला करने की सिफारिश की जाती है। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

रेबीज के संपर्क में आने वाले बच्चों, विशेषकर छोटे बच्चों के शरीर का वजन आमतौर पर हल्का होता है। यदि घाव अपेक्षाकृत गहरे और बड़े हैं, या पूरे शरीर में कई घाव हैं, तो डब्ल्यूएचओ रेबीज वैक्सीन स्थिति दस्तावेज और चीन के वर्तमान रेबीज एक्सपोजर रोकथाम और निपटान कार्य विनिर्देश दोनों रेबीज निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों को 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के साथ उचित रूप से पतला करने की सलाह देते हैं ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि सभी घावों में अच्छी घुसपैठ हो [1, 3]। यदि निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों का उपयोग किए बिना घावों को छोड़ दिया जाता है, तो ब्रेकथ्रू संक्रमण का खतरा होता है। वर्तमान में, एचआरआईजी और आरएमएबी को किस न्यूनतम सांद्रता तक पतला किया जा सकता है, इस पर शोध का अभी भी अभाव है।

सातवीं. बच्चों में रेबीज के संपर्क में आने पर टेटनस की रोकथाम के सिद्धांत

सिफ़ारिश 13: रेबीज़ के संपर्क में आने वाले बच्चों को राष्ट्रीय मानक आवश्यकताओं के अनुसार टेटनस को रोकना चाहिए। (साक्ष्य स्तर: ए, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

रेबीज के संपर्क से होने वाले अधिकांश घाव स्तनधारी लार से दूषित होते हैं और उच्च जोखिम वाले टेटनस जोखिम से संबंधित होते हैं, विशेष रूप से बिल्ली के काटने के कारण होने वाले घाव जिन्हें पूरी तरह से सिंचाई और कीटाणुरहित करना आसान नहीं होता है, जिससे टेटनस होने की संभावना अधिक होती है [74-75]। एक अध्ययन में 1 जनवरी, 2000 से 30 अक्टूबर, 2022 तक चीन में प्रकाशित 151 वयस्क टेटनस साहित्य की समीक्षा और विश्लेषण किया गया, जिसमें पाया गया कि जानवरों की चोट के कारण होने वाला टेटनस 4.71% था, जो चोट के कारणों में 5वें स्थान पर था [76]। इसलिए, "रेबीज एक्सपोजर प्रिवेंशन एंड डिस्पोजल वर्क स्पेसिफिकेशंस (2023 संस्करण)" में टेटनस की रोकथाम पर नई जोड़ी गई सामग्री, रेबीज की रोकथाम और निपटान क्लीनिकों की आवश्यकता होती है, जिन्हें टेटनस टीकों और उनके निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों से लैस होने के लिए टेटनस की रोकथाम और निपटान करने की आवश्यकता होती है, और क्लिनिक चिकित्सकों को रेबीज एक्सपोजर वाले मरीजों के लिए मानकीकृत तरीके से टेटनस को रोकना चाहिए।

चीन ने 1978 में राष्ट्रीय नियोजित टीकाकरण में डीटीपी वैक्सीन को शामिल करना शुरू किया। अत्यंत विशेष परिस्थितियों (जैसे बीमारी के कारण डीटीपी वैक्सीन प्राप्त करने में विफलता) को छोड़कर, चीन में बच्चों में वर्तमान में बुनियादी टेटनस टीकाकरण का इतिहास है। इसलिए, राष्ट्रीय स्वास्थ्य आयोग द्वारा जारी "गैर-नवजात टेटनस निदान और उपचार विनिर्देश (2024 संस्करण)" के अनुसार, बुनियादी टेटनस टीकाकरण के इतिहास वाले 11 वर्ष से कम उम्र के रेबीज जोखिम वाले बच्चों को टेटनस की रोकथाम पर विचार करने की आवश्यकता नहीं है। 11 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के लिए, यदि टेटनस टॉक्सोइड घटकों वाले टीके की अंतिम खुराक से इस चोट तक का समय ≥5 वर्ष है, लेकिन <10 वर्ष है, तो उच्च जोखिम वाले टेटनस जोखिम वाले बच्चों को इस बार बूस्टर वैक्सीन की 1 खुराक प्राप्त करने की आवश्यकता है; यदि टेटनस घटकों वाले टीके की अंतिम खुराक से लेकर इस चोट तक का समय ≥10 वर्ष है, तो सभी बच्चों को बूस्टर टीके की 1 खुराक प्राप्त करने की आवश्यकता है; उपरोक्त सभी स्थितियों में, टेटनस निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों की आवश्यकता नहीं है [77]। 6 महीने से कम उम्र के बच्चों के लिए, जिन्होंने बुनियादी टेटनस टीकाकरण पूरा नहीं किया है, यदि मूल्यांकन के बाद टेटनस की रोकथाम की आवश्यकता है, तो अस्थायी रोकथाम के लिए टेटनस निष्क्रिय टीकाकरण एजेंटों का उपयोग किया जा सकता है, और पहले से डीटीपी टीका लगाने की अनुशंसा नहीं की जाती है। का एक साथ इंजेक्शनरेबीज का टीकाऔर टेटनस का टीका संभव है। स्थानीय प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की घटनाओं को कम करने के लिए, दो टीकों को क्रमशः बाएं और दाएं डेल्टोइड मांसपेशियों में इंजेक्ट किया जा सकता है; यदि किसी कारण से (जैसे कि रेबीज टीकाकरण के लिए 2-1-1 टीकाकरण अनुसूची का उपयोग करना) उन्हें एक ही डेल्टॉइड मांसपेशी में इंजेक्शन लगाने की आवश्यकता है, तो दोनों टीकों के टीकाकरण स्थल कम से कम 2.5 सेमी अलग होने चाहिए [3]।

आठवीं. बच्चों में रेबीज़ के संपर्क के बाद मनोवैज्ञानिक हस्तक्षेप

सिफ़ारिश 14: रेबीज़ के संपर्क में आने वाले बच्चों के मानसिक स्वास्थ्य पर ध्यान देने और पीटीएसडी को रोकने के लिए आवश्यक होने पर मनोवैज्ञानिक हस्तक्षेप करने की सिफारिश की जाती है। (साक्ष्य स्तर: बी, अनुशंसा शक्ति: सशक्त अनुशंसा)

शारीरिक क्षति के अलावा, बच्चों में रेबीज का प्रभाव बच्चों के मानसिक स्वास्थ्य पर भी असर डाल सकता है, लेकिन लंबे समय से इसकी उपेक्षा की गई है। संयुक्त राज्य अमेरिका में एक सर्वेक्षण में पाया गया कि अधिकांश चिकित्सा संस्थानों ने कुत्तों द्वारा काटे गए बच्चों की मनोसामाजिक समस्याओं से निपटने की योजना या हस्तक्षेप उपाय स्थापित नहीं किए हैं [78]। कुत्तों द्वारा बच्चों को काटे जाने के बाद होने वाले सामान्य मनोवैज्ञानिक परिणामों में पीटीएसडी, सिनोफोबिया, बुरे सपने और चिंता के लक्षण और बचने के व्यवहार शामिल हैं [79], पीटीएसडी सबसे आम है, विशेष रूप से गंभीर काटने या सिर और चेहरे से जुड़े मामलों में। सामान्य लक्षणों में दर्दनाक फ़्लैशबैक, बार-बार होने वाले बुरे सपने, सामान्यीकृत चिंता और अत्यधिक सतर्कता शामिल हैं। यदि उपचार न किया जाए, तो ये लक्षण वर्षों तक बने रह सकते हैं, जिससे बच्चों के सामाजिक और भावनात्मक विकास पर गंभीर प्रभाव पड़ सकता है [80]। ज़ान झिकुन एट अल। [81] जनवरी 2020 से दिसंबर 2022 तक गुआंग्शी यूनिवर्सिटी ऑफ चाइनीज मेडिसिन से संबद्ध इंटरनेशनल ज़ुआंग मेडिसिन हॉस्पिटल के एनिमल इंजरी क्लिनिक में इलाज किए गए गंभीर रेबीज जोखिम वाले 105 रोगियों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया गया, जिसमें पाया गया कि ≤14 वर्ष के बच्चों का अनुपात सबसे अधिक (43.8%) था। चोट लगने के एक साल बाद, इनमें से 40 बच्चों की टेलीफोन द्वारा निगरानी की गई, और 9 बच्चों (22.5%) का यूसीएलए पीटीएसडी-आरआई स्कोर ≥35 था, जो संभावित पीटीएसडी का सुझाव देता है। संभावित पीटीएसडी वाले मामलों में, घायल करने वाले जानवर ज्यादातर कुत्ते थे, चोट वाली जगहें ज्यादातर सिर थीं, और महिला मरीज़ पुरुषों की तुलना में अधिक थीं। इसलिए, समीक्षा विशेषज्ञों का मानना ​​है कि रेबीज के संपर्क में आने वाले बच्चों के मानसिक स्वास्थ्य पर ध्यान देने की आवश्यकता है, पीटीएसडी सतर्क रहना चाहिए, और आवश्यक होने पर जल्द से जल्द मनोवैज्ञानिक हस्तक्षेप देने में सहायता के लिए बाल मनोविज्ञान विशेषज्ञों से परामर्श लेना चाहिए।

यह सर्वसम्मति देश और विदेश में मौजूदा साहित्य साक्ष्य पर आधारित है, जो चीन में बच्चों में रेबीज के जोखिम की रोकथाम और निपटान पर विशेषज्ञ सहमति तक पहुँचती है। नए साक्ष्य सामने आने पर इसकी सामग्री को और अद्यतन किया जा सकता है। यह सर्वसम्मति केवल नैदानिक ​​​​चिकित्सा कर्मियों के लिए सिफारिशें प्रदान करती है और इसमें अनिवार्य बल नहीं है। विभिन्न क्षेत्रों में चिकित्सा वातावरण में अंतर के कारण, इस सर्वसम्मति का उपयोग करने से पहले वास्तविक स्थानीय परिस्थितियों और व्यक्तिगत इच्छाओं को जोड़ना भी आवश्यक है।